• SISTEM INFORMASI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN MAHASISWA KEPERAWATAN (SIPIKMK)


  • Nomor laporan
    :
         
    Tgl Laporan
    :
         
           
    KETERANGAN PELAPOR        
    Nama Pelapor
    :
         
    Jenis Kelamin Pelapor
    :
    Pria Wanita      
    Tgl Lahir Pelapor
    :
         
    Email Pelapor (HARUS VALID)
    :
         
    Nomor Telp / Hp yang Aktif
    :
    contoh: 0856555666 atau (021) 7776665
                 
    Kategori Pelapor
    :
    Mahasiswa Pembimbing      
    Departemen
    :
    Lainnya
    :
                 
    Program Studi Mahasiswa
    :
         
    Angkatan Tahun
    :
           
                 
    Praktik Akademik
    :
    Lainnya
    :
    Praktik Profesi
    :
    Lainnya
    :
    Praktik Residensi
    :
         
    Praktik Spesialis
    :
         

    INSIDEN YANG DILAPORKAN        
    Jenis Insiden
    :
         
    Tipe Insiden
    :
    Lainnya
    :
    Benda Terpajan Cairan Tubuh
    :
    Darah Urin Feses
    Sputum Air Liur
    Cairan Lainnya
    :
     
    Tgl Insiden
    :
    Waktu Insiden
    :
    format 24 jam
    Tempat Insiden
    :
    Detail Tempat
    :
    Tempat Insiden Lainnya
    :
         

    KETERANGAN KORBAN        
    Korban Insiden
    :
    Diri Sendiri Orang Lain      
    Insiden terjadi pada
    :
    Mahasiswa   Nama Lengkap
    :
        Pembimbing   Nama Lengkap
    :
        Lainnya   Nama Lengkap
    :
    Imunisasi Hepatitis B
    :
    Sudah Belum      
     
    Alat Pelindung Diri (APD)
    :
    Pakai Tidak      
     
    Jenis APD
    :
    Sarung Tangan Masker Google
    Apron Topi
    APD Lainnya :
     
    Pasien Sumber Darah / Bahan Infeksius Diketahui
    :
    Ya Tidak      
     
    Sakit yang Diketahui
    :
    HIV Hepatitis B Hepatitis C
    Sakit Lainnya :

    RINGKASAN KEJADIAN        
    Kronologi :
       
    Pertolongan Pertama :
       
    Hasil Pertolongan Pertama :
       
    Rencana Tindak Lanjut :
       

    KETERANGAN SAKSI        
    Saksi Pada Waktu Kejadian Insiden
    :
    Teman   Nama Lengkap
    :
      Pembimbing   Nama Lengkap
    :
        Perawat   Nama Lengkap
    :
      Lainnya   Nama Lengkap
    :

  • Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan di atas adalah benar dan bersedia dikonfirmasi untuk memberikan penjelasan sebagai tindak lanjut dari pelaporan saya ini.